1. Kontaktdaten

Name*:

Anschrift*:

Falls abweichend, Objektanschrift:

Telefon privat*:

Telefon geschäftlich:

Telefon mobil:

E-Mail-Adresse*:

2. Geplante Maßnahme

Was ist geplant?

Wann soll die Maßnahme umgesetzt werden?

Wurden schon Modernisierungsmaßnahmen vorgenommen?
NeinDämmung DachNeue FensterFassadendämmungKellerdeckendämmungPhotovoltaik/SolarSonstige

Sonstige erfolgte Maßnahmen

3. Objekt

Handelt es sich um selbst genutztes Wohneigentum?
JaNein
Steht das Gebäude unter Denkmalschutz?
JaNein
Liegen Gebäudepläne vor?
JaNein
An anderes Gebäude angebaut/direkt anschließend?
JaNein

Anzahl der Personen im Haushalt

Baujahr

Anzahl Wohneinheiten

Geschosse
KellergeschossErdgeschossDachgeschoss
Anzahl Obergeschosse

Beheizte Räume auch im

Gebäudemaße

Gibt es Gewerbeeinheiten?
JaNein

Anteile Gebäudenutzung

Aktuelle(s) Heizungsystem(e)

Baujahr(e) der Heizung

Anzahl der Heizflächen
(inkl. nicht betriebene)

Dämmung

keine Dämmung

Dach
Dämmmaterial Dach

Außenwände
Dämmmaterial Außenwände

Obere Geschossdecke
Dämmmaterial Obere Geschossdecke

Ist Platz für neue Geräte vorhanden?
JaNein

4. Energieverbrauch

Heizenergieverbrauch pro Jahr

Sonstiges

Auf welches Jahr bezieht sich der Verbrauch?

Ist darin die Energie für die Warmwasserbereitung enthalten?
JaNein

Sind Rechnungen für Heizöl/Gas/Pellets etc. für die letzten drei Jahre vorhanden?
JaNein

Wie hoch ist der jährliche Stromverbrauch?
kWh
Wird Strom für die Warmwasserbereitung genutzt?
JaNein

5. Was könnte darüber hinaus für Ihr Vorhaben wichtig sein?

6. Eine Frage zum Schluss: Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Ich habe die Datenschutzhinweise gelesen und bin damit einverstanden, dass meine Angaben ggf. für die Berechnung der Wirtschaftlichkeit eines neuen Heizungssystems verwendet werden.

Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Flagge.